北京皮肤病医院那个好 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/今天和大家讨论个有趣的问题，就是右半结肠切除的风险点与难点。先从一台手术开始说，一个高龄病人右半结肠癌并多发肝转移，在化疗的过程中出现了肠梗阻。所以就只好把化疗停下来先处理好肠梗阻再说。手术台上有年轻医生问我，“老师，为什么不像上次一样把血管根部都进行一下处理”。我说上次手术的病人病理分期比较早，是个根治性手术。所以我们做的是CME+D3，而这个病人是姑息手术，所以做个D2就可以了。我想再谈一点的就是，很多时候右半结肠手术切除的风险并不是仅在于肠系膜上血管根部的D3清扫过程，也在于T分期处理的是否恰当。这里我想借用两个法则跟大家谈一谈。第一个法则是“墨菲法则”“凡是可能发生的事情就一定会发生”比如右半结肠切除过程中的胃结肠静脉干撕裂引起危及生命的大出血，比如术中意外损伤十二指肠，比如损伤输尿管，比如损伤髂血管，比如肿瘤破裂污染腹腔等。举一个例子再说升结肠中段的肿瘤与十二指肠关系密切，很可能会在十二指肠降部到水平部之间的区域累及十二指肠或输尿管，这是如果损伤输尿管，往往是在十二指肠下缘附近损伤输尿管。而如果是回盲部肿瘤则很有可能是在输尿管跨越髂血管附近或者更远的地方损伤输尿管。这个时候就有意思了：即使你在很早的时候进行了预防----比如提前显示了输尿管容易显露的远端或近端，而在离标本离断很近的时候，很有可能依然在受累部位的附近损伤输尿管，往往就是在标本离体的最后一瞬间的那一钳子或一剪刀。第二个法则是“海恩法则”“任何不安全的事故都是可以预防的”前面说过了如果输尿管有可能被损伤，那它就一定有被损伤的可能。但海恩法则又告诉我们，如果我们采取积极的行动，输尿管损伤这种不安全的事故也是可以被预防的。还以输尿管损伤的例子来说。如果我们一开始就为不同类型的右半结肠切除手术设定相应的输尿管保护方法。则就可以完全避免输尿管的意外损伤。即使最终确定输尿管必须做部分切除，我们也是做到了心中有数。事实上右半结肠切除手术的三个常见风险点：①胃结肠静脉干；②输尿管；③髂血管。曾经有一位外科大咖讲，他一生中遇到的三例右半结肠手术出问题的病人都是在胃结肠静脉干上，两例是因为肿瘤巨大暴露困难，胃结肠静脉干撕裂后无法明示，未能及时有效止血。另一例是腔镜手术损伤胃结肠静脉干镜下止血失败最后中转手术。对于胃结肠静脉干的意外损伤的防范我觉得是要借鉴胃癌根治术和胰十二指肠切除术的手术的经验，必要时自上方显露。这里有一点需要强调的是如果因为距离肿瘤近，受肿瘤影响需要从根部切断胃结肠静脉干，那么原则上来说结肠中血管也需要从根部离断。此时胃结干的安全离断就上升到了很高的高度。我们可以辩证的看待胃结干、结肠中及右结肠等血管的相关关系。通常把结肠中血管、胃结干及右结肠等血管看成一个整体这样就会有效避免胃结肠静脉干的损伤（通常需要从根部离断胃结肠静脉干）。输尿管的处理正如前面所言，并不是显露了某一段甚至是全段就能有效防范损伤，必须全程显露，必须时时警惕。心有碎碎念，心有戚戚焉。尤其是越临近下标本，越要反复明视全段输尿管。髂血管的处理更为重要，原则上是自近向远打开，自右髂总开始部向远侧沿髂血管暴露。有时不得已走外侧入路或下方入路时，必须层层打开，且不可操之过急，操之过深。当然今天讨论的是肿瘤巨大，占位明显，胃结肠静脉干难以明视，或与髂血管及输尿管关系密切者。普通T3分期一下，肿瘤较小的右半结肠切除自然手术会很舒服，并不会让主刀医生过多考虑这些风险因素。大多数情况下按照膜解剖的理论层层解剖，简直是一种享受！延伸阅读：《回字法右半结肠切除术》赵玉洲
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