腹膜转移是结直肠癌患者第二常见的转移部位，约5%-10%的初诊患者伴有同时性腹膜转移。与肝、肺等其他部位的转移相比，结直肠癌腹膜转移化疗有效率更低，生存预后更差。原因主要是存在“腹膜-血浆屏障”，全身化疗时进入腹腔内的化疗药甚少，对腹腔内游离癌细胞作用有限，故其治疗失败的主要原因仍然为腹腔内播散，导致腹腔转移易复发。此外，腹膜转移通常对患者的生活质量有很大的影响，患者常常只要有轻微的腹膜转移或少量腹水就可以引起明显的症状，因此，对腹膜转移的有效治疗能极大的提高患者的生存质量。细胞减灭术联合术中及术后早期腹腔热灌注化疗是当前治疗进展期结直肠癌腹膜转移的最有效策略，能有效控制腹膜转移癌并降低术后腹腔内复发，目前越来越得到国内外各大肿瘤治疗中心的重视。为此，浙江大医院大肠癌诊治中心MDT团队为您带来一例结肠癌伴腹膜转移多次复发成功治疗病例分享。
病例详情
基本情况
患者，男，59岁，因“大便带血1年余”于01.0.13收入院。
肠镜：进镜37cm可见一菜花样肿物，占肠腔一周，肠腔狭窄，内镜难以通过。
诊断：降结肠癌。
诊疗经过
治疗：01.03.17行腹腔镜辅助下左半结肠癌根治术，术后病理：（左半结肠）粘液腺癌，浸润至浆膜外，上下切缘均阴性，肠周淋巴结0/14阳性。pMMR。
分期：pT4aN0M0，ⅡB期
辅助治疗：CapeOX方案化疗8次，末次化疗时间：01.08.8。
Ⅱ期肠癌术后随访监测策略：
1.每3-6月门诊随访，包括体格检查，CEA，肝胆胰脾超声等；
.每年一次腹部增强CT，胸部HRCT；
3.术后一年内复查肠镜
.05CEA：.4ng/mL；全结肠镜检查，结肠息肉摘除术。
.05CEA10.ng/Ml；全腹部增强CT、胸部高分辨CT无明显复发转移。
CEA.ng/mL
.03.16腹部增强CT:腹腔见多发软组织肿块影，形态不规则，增强扫描边缘强化，其中一枚与胃大弯侧胃壁关系密切不能区分。
第一次术后复发（.3.14,RFS=37M)
.03.16腹部增强CT检查
.03.3行第二次手术治疗：剖腹探查+腹腔肿瘤减灭术+小肠分段切除+结肠肠段切除术，CCR0分。
同期腹腔热灌注化疗：N.S.ml+丝裂霉素40mg，43℃循环1h。
.03.6再次腹腔热灌注治疗：N.S.ml，43℃循环1h。
术后病理：结肠系膜肿块，粘液腺癌，大小分别为13×7cm和7×7cm，由浆膜层累及至粘膜层，两端切缘均阴性。肠周系膜淋巴结检查两次，均未见淋巴结。结合临床符合复发性腺癌。
术后治疗及随访监测：CapeOX方案化疗4疗程，Ⅲ度骨髓抑制，耐受性差。卡培他滨单药口服4疗程，末次化疗时间：.10.1。.11.17CEA.ng/mL，全腹部增强CT扫描未见明显复发。.05.0CEA5.3ng/mL；肠镜检查，结肠息肉摘除术。CT及MRI均示脾脏新发囊样灶，转移不除外，建议患者随访观察。影像学检查
.09.1CEA:9.4ng/mL；
MRI：脾脏结节灶，对比老片（.05.55）病灶明显增大，转移瘤可能大。
随访期间病灶变化
.09PET-CT：左上腹部吻合口旁不均质软组织肿块，SUVmax=5.35；脾脏糖代谢轻度增高灶，SUVmax=3.71。
.05.0(RFS=14M)，第二次术后复发
.09.30行第三次手术治疗：剖腹探查+腹壁结节活检+肠系膜根部肿大淋巴结切除+脾脏切除术
术后病理示：（脾脏）见粘液糊并见漂浮异型细胞团，大小为3.5*3cm，结合病史考虑为粘液性癌。（肠系膜根部结节）粘液腺癌，大小.5*cm。（腹壁）增生纤维组织，大量淋巴细胞及中性粒细胞浸润。
术后病理检测
.10.19CEA:.ng/mL；
.1全腹部增强CT，未见明显肿瘤残余；
.03.1CEA:15.3ng/mL；
.03.15全腹部增强CT：
.03.15全腹部增强CT检查
第三次术后复发，.03.15(RFS=6M)。
MDT讨论
完善基因检测及PET-CT检查，如无全身其他转移病灶可以考虑手术切除+HIPEC治疗或者先行化疗联合靶向治疗。
PET-CT:剑突下及左上腹吻合口旁多发不均质密度结节伴糖代谢增高（SUVmax=4.17，4.66），结合临床首先考虑转移。
基因检测：KRAS基因突变，BRAF野生型。
.03.30至.05.16FOLFIRI+贝伐珠单抗，4周期。耐受可，无明显肠道*性反应，Ⅰ-Ⅱ骨髓抑制。
.06.06CEA：1.ng/ml。
全腹部增强CT：降结肠癌术及腹腔复发术后复查，中腹部吻合口复发伴中上腹部及左上腹部多发转移灶，对照前片（.03.17）增多、增大。
全腹部增强CT检查
.07.1行第四次手术治疗：剖腹探查术+腹壁肿瘤切除术+腹腔转移瘤切除术+肠段切除+小肠修补+膈肌修补+肠排列+胸腔闭式引流术+复杂肠粘连松解术。
.07.14、.07.17腹腔热灌注化疗：N.S.ml+OXAmg，43℃循环1h。
术后病理：（腹腔肿块）小肠肠壁及肠壁外增生纤维脂肪组织中大量粘液及漂浮异型腺体，大小7*5*4cm，两端切缘阴性。结合临床及病史，符合结肠粘液腺癌腹腔转移。
术后病理检测
.08.01CEA:.1ng/mL；
.11.9CEA:5ng/mL；
.03.13CEA:43.7ng/mL。
.03.13全腹部CT平扫：
.03.13全腹部CT检查
第四次术后复发，.03.13(RFS=8M)。
.03.17-.04.6三线化疗及疗效评价：雷替曲塞+贝伐珠单抗3周方案，3周期。
.05.18CEA：1.5ng/mL。
.05.1全腹部CT平扫：腹部肠腔多发吻合口壁增厚，周围及腹腔内散在大小不等结节、团块灶，最大一处位于左中腹部，长径约69.3mm。
疗效评价：PD。
.05.1全腹部CT检查
肿瘤标志物CEA变化：
CEA变化情况
.06.04四线治疗及疗效评价：安罗替尼，1mg，QD,D1-14，每3周重复，每3周期疗效评价。PS0-1分，耐受良好，未见明显*副反应。.08.07全腹部CT平扫：.08.07全腹部CT检查
疗效评价：PD。
治疗前后病灶变化
肿瘤标志物CEA：1.5ng/mL15.4ng/mL。
肿瘤标志物CEA变化：
CEA变化情况
疗效评价：安罗替尼，1mg，QD,D1-14，每3周重复，每3周期疗效评价。PS0-1分，耐受良好，未见明显*副反应。
.09.1全腹部CT平扫：
疗效评价：安罗替尼，1mg，QD,D1-14，每3周重复，每3周期疗效评价。PS0-1分，耐受良好，未见明显*副反应。
.09.1全腹部CT平扫：
.09.1全腹部CT检查
疗效评价：PD？
治疗前后病灶变化
肿瘤标志物CEA：1.5ng/mL→15.4ng/mL16.ng/mL。
肿瘤标志物CEA变化：
CEA变化情况
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影像科：该患者全腹部增强CT提示肿瘤最大直径为90mm，较治疗前增加近30%，按照Recist1.1标准，影像学达到PD标准。
肿瘤内科：该患者使用安罗替尼治疗后瘤径逐渐增长，本次复查影像学达到PD标准。值得注意的是，该患者肿瘤标志物CEA反而出现了显著的下降，与影像学表现不符。纵观该患总体治疗经过，可以发现CEA趋势与既往治疗疗效基本符合。因此，该患者存在影像学上假进展的可能，鉴于后续治疗已无优选方案，因此推荐继续使用安罗替尼治疗，3周期后再次影像学及CEA评估。
大肠外科：该患者已历经4次开腹大手术，当前患者腹腔内广泛转移，再次手术难度极大。除非出现穿孔、大出血等急症，该患者不再考虑手术干预，以内科治疗为主。
MDT结论：该患者影像学符合进展标准，综合临床资料考虑小分子化合物靶向治疗出现的假进展可能性大。该患者当前为四线治疗，已无确切优选方案，建议该患者继续安罗替尼治疗。
疗效评价：安罗替尼，1mg，QD,D1-14，每3周重复，每3周期疗效评价。
PS0-1分，耐受良好，未见明显*副反应。
.11.0全腹部CT平扫：
.11.0全腹部CT检查
疗效评价：PD？较前略缩小。
治疗前后病灶变化情况
肿瘤标志物CEA：16.ng/mL→1.8ng/mL。
肿瘤标志物CEA变化：
CEA变化情况
疗效评价-.05.17(PFS=1M)：安罗替尼，1mg，QD,D1-14，每3周重复，每3周期疗效评价。
.01.1,.03.7,.05.17,共3次复查。
PS0-1分，耐受良好，未见明显*副反应。
.05.17全腹部CT平扫：最长径：75mm；
CEA:7.8ng/mL。
.05.17全腹部CT检查
疗效评价：.05.1.05.17，安罗替尼1M，SD。
全腹部CT平扫：最长径70mm75mm，
CEA：1.5ng/mL7.8ng/mL。
治疗前后病灶变化情况
疗效评价-00.03.03(PFS=1M)：安罗替尼，1mg，QD,D1-14，每3周重复，每3周期疗效评价：.07.1,.09.7,.11.17,00.01.08,00.03.03共5次复查。
PS0-1分，耐受良好，未见明显*副反应。
00.03.03全腹部CT平扫：最长径：71mm；
CEA:5.3ng/mL。
00.03.03全腹部CT检查
疗效评价：.05.1→00.03.03，安罗替尼1M，SD。
最长径：70mm→71mm；
CEA：1.5ng/mL→5.3ng/mL。
治疗前后病灶变化情况
安罗替尼已维持治疗4月-无进展，继续使用安罗替尼治疗！
肿瘤标志物CEA变化：
CEA变化情况
治疗过程CEA变化：
CEA变化情况
病程回顾
病例小结
1.结直肠癌腹膜转移是目前结直肠肿瘤治疗的难点，由于“腹膜-血浆屏障”的存在，导致腹腔转移易复发，目前减瘤+腹腔热灌注是治疗腹膜转移癌的可靠武器，联合方案治疗结腹膜转移的疗效可以与结直肠癌肝转移进行肝切除所获得的生存受益相媲美。
.在结直肠癌腹膜转移的治疗中，应充分应用化疗药物治疗腹膜转移癌，提高疗效；同时MDT专家团是提高结直肠癌综合治疗疗效的有力保障。
3.使用新型小分子抑制剂靶向治疗为结直肠癌患者带来后线治疗惊喜。
4.进行肿瘤评价时，需全面综合临床资料，如影像学检查和肿瘤标志物检查等，警惕靶向治疗假进展。
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