原创陈徐佳医学界消化肝病频道
切除结肠腺瘤对结直肠癌临床结局的影响。
结直肠癌（ColorectalCancer，CRC)是全球发病率居第3位，死亡率高居第2位的恶性肿瘤，年全球共有万CRC，死亡88万，我国年龄标化发病率高达23.7/10万，其中男性发病率28.1/10万，女性19.4/10万[1]，是全球发病率和死亡率居首位的消化系统恶性肿瘤。
早诊早治能够提高CRC远期生存质量，既往研究显示超一半的结直肠息肉是腺瘤，那么，体检发现结直肠腺瘤，到底要不要切呢？
结直肠癌早诊早治是关键
我国85%以上的CRC确诊时已是中晚期，5年生存率明显低于40%；相反，早期CRC治疗5年后生存率可大于95%，甚至完全治愈，因此提高CRC远期生存质量，早诊早治是关键。
目前许多国家已先后开展早期CRC筛查，年我国推荐机会性筛查，70%-80%的结肠息肉是腺瘤，超过95%的CRC来源于腺瘤型息肉。
腺瘤检出率(ADR)是一个预估结肠镜检查后间期CRC的独立因素[2]，结肠镜检查既能检出腺瘤又能将其早期切除，是发现早期CRC的重要筛查方法。目前研究普遍认为，腺瘤性息肉尤其是进展性腺瘤进行内镜随访有助于降低CRC的发病率和死亡率[3]。
发现结肠腺瘤，到底切不切？
据研究报道，开展结肠镜筛查超过40%的患者至少检出一个以上腺瘤[4]；然而，目前还缺乏以结直肠癌发病率和死亡率为终点的研究以支持当前的腺瘤监测策略和腺瘤切除后监测的指导性建议。
最新的一项研究证实，切除结直肠腺瘤可改善CRC远期发病率及死亡率！
近期国外一项研究[5]比较了结肠镜检出低、中、高危腺瘤并切除，与无腺瘤患者罹患CRC的风险和死亡率。研究纳入年至年期间接受结肠镜检查的名患者，平均年龄61.67.1岁，女性占54.3%。
据首次结肠镜及腺瘤病检结果分为无腺瘤组、低危腺瘤组、高危腺瘤三组，随访期间检出CRC为第一观察终点，死亡为第二观察终点，随访中位数为8.1年（6.8-9.6年），研究发现每一年低风险腺瘤和高危腺瘤组的任何类型腺瘤的累积发病率均高于无腺瘤组。
例如，随访第6年，无腺瘤组、低危腺瘤组和高危腺瘤组的晚期腺瘤的累积发病率分别为1.7%、4.1%和10.5%；10年后分别为3.9%、6.4%和13.3%。
与无腺瘤组（例）相比，高危腺瘤组（例）有更高的CRC风险（HR2.61；95%CI1.87-3.63）及死亡风险（HR3.94；95%CI1.90-6.56），而低风险腺瘤组（例）没有显著增加CRC风险（HR1.29；95%CI0.89-1.88）或死亡风险（HR0.65；95%CI0.19-2.18），观察结果详见表1。
表1切除腺瘤对临床终点事件的影响
长达10年的随访期间，高危腺瘤组发病率逐年急剧上升，从第1年的15.0/10万人每年（95%CI:0.4-29.6）上升到第10年的.7/10万人每年（95%CI:44.9,-.5），CRC发病率与腺瘤风险分层呈正相关，高危腺瘤组CRC发病率高于无腺瘤组以及低风险腺瘤组，差异具有统计学意义，而无腺瘤组和低危腺瘤组的CRC总发病率无显著差异（P=0.）。
无腺瘤组、低危腺瘤组和高危腺瘤组CRC发生绝对风险分别为0.51%、0.57%和2.03%。与无腺瘤患者相比，无腺瘤组与低危腺瘤CRC的累积死亡率、总死亡率无差异，而高危腺瘤组CRC累积死亡率高于无腺瘤组以及低风险腺瘤组，高危腺瘤患者中位随访8.1年，罹患CRC风险增加2.6倍，死亡风险增加3.9倍。
波兰的一项多中心大型队列研究也得出相似结论，与无腺瘤组相比，高危腺瘤（直径≥20mm的腺瘤和高度不典型增生）组CRC风险增加（aHR3.58，95%CI1.96-6.54）vs(aHR9.25，95%CI6.39-13.3)[6]。
各大指南推荐了解一下
综上，目前研究大多[5,6]认为：与无腺瘤组相比，高危腺瘤增加罹患CRC以及死亡风险，而低风险腺瘤与无腺瘤组的罹患CRC及死亡率无显著差异。与目前指南推荐意见吻合，支持结肠镜早期筛查，高危腺瘤与高CRC风险以及高死亡率有关，建议切除后1-3年行内镜监测，而低危腺瘤与无腺瘤的CRC发病率和死亡率均无显著差异，建议首次结肠镜筛查后3-10年行内镜随访。各大指南对结直肠息肉切除后的监测及随访意见推荐如下：
表2各大指南对结直肠息肉切除后的监测及随访意见
综上，尽管目前研究为高危腺瘤切除后CRC发生率及相关死亡风险提供了重要的长期风险估计，但风险估计可能受到研究类型、筛查状态人群之间不受控制的等多重潜在混杂因素的影响[4,7]。
尽管切除了腺瘤，但与CRC相关危险因素还包括易感生活方式、环境和宿主、遗传等因素。此外，患者对监测结果的依从性欠佳，以及在基线检查或随后的结肠镜检查中未能完全切除高危腺瘤者，也会影响CRC发生率和相关死亡风险的评估，但目前明确的是早期切除各种类型腺瘤并按指南推荐行内镜随访有助于增加早期CRC检出率、降低CRC相关死亡风险，有助于提高患者远期生存率和生活质量。
参考文献：
[1]BrayF,FerlayJ,SoerjomataramI,etal.Globalcancerstatistics:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersincountries[J].CACancerJClin,,68(6):-.DOI:10./caac.
[2]QuirkeP,RisioM,LambertR,etal.Europeanguidelinesforqualityassuranceincolorectalcancerscreeninganddiagnosis.FirstEdition-Qualityassuranceinpathologyincolorectal
cancerscreeninganddiagnosis[J].Endoscopy,,44(S3):-.
[3]UK,CFCP.Colonoscopicsurveillanceforpreventionofcolorectalcancerinpeoplewithulcerativecolitis,Crohnsdiseaseoradenomas.nationalinstituteforhealthandclinical
excellence:guidance[Z].London:NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(UK),.
[4]JoosteV,FournelI,etal.Long-termriskofcolorectalcancerafteradenomaremoval:a
population-basedcohortstudy.Gut.;61(8):-.
[5]LeeJK,JensenCD,LevinTR.Long-termRiskofColorectalCancerandRelatedDeathAfterAdenomaRemovalinaLarge,Community-basedPopulation,Gastroenterology(),doi: