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这是哆啦问药的第期推送
*本文为「哆啦问药」原创内容
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腹膜透析(peritonealdialysis，PD)是终末期肾脏病患者的主要肾替代治疗方式。近年来随着PD技术和管理质量的提高与发展，PD患者的生存时间和生活质量不断改善，但是腹膜炎仍然是PD患者常见且严重的并发症。一次严重腹膜炎发作或多次腹膜炎发作经常导致腹膜超滤能力降低，是患者PD转为长期血液透析的最常见原因。
预防和治疗PD相关腹膜炎，对于患者的预后有着非常重要的意义。海宝药师将通过两篇推文来介绍PD相关腹膜炎的预防和治疗药物的选择。本期先介绍PD相关腹膜炎的预防。
PD相关腹膜炎的病因
腹膜透析相关性腹膜炎(PeritonealDialysis-AssociatedPeritonitis，PDAP)产生的固有危险因素包括年龄、性别、原发病、伴随的慢性疾病及残余肾功能等。此外，认知障碍、记忆力下降是PDAP的独立危险因素。
表1PD相关腹膜炎的病因
感染途径
病原菌
病因
污染
最有可能是皮肤或环境微生物污染，以凝固酶阴性葡萄球菌最为常见
连接时的污染
腹膜透析导管置管所引起的污染
更换腹透管或导管上有孔洞
导管末端密封帽丢失或未能关紧导致渗漏、产品缺陷
导管相关肠道来源
最常见的是葡萄球菌或绿脓杆菌包括革兰阴性杆菌、念珠菌和厌氧菌在内的肠道微生物
导管内生物膜形成；出口处和隧道感染、憩室炎、胆囊炎、肠缺血、结肠炎、胃穿孔或肠穿孔
结肠镜检查，尤其是息肉切除术
便秘伴随微生物由肠内透壁移生至腹膜
菌血症
通常是链球菌或葡萄球菌
牙科操作导致的暂时性菌血症
血管内装置的感染
妇科来源
通常是链球菌、念珠菌、某些革兰阴性杆菌
腹膜腔阴道渗漏、阴道分娩
宫腔镜检查
腹透管是大多数腹膜炎的主要感染途径，它是外界微生物进入腹腔的媒介。多数腹膜炎都是由于不当操作污染导管及连接口引起的。导管出口感染和隧道感染也会发展至腹膜炎。
小编碎碎念：导管出口处感染和隧道感染统称为腹透管相关感染，是导致腹透相关性腹膜炎和拔管的主要原因之一。
（1）导管出口感染：一般会存在化脓性分泌物，伴或不伴导管表皮界面有皮肤红斑。
（2）导管隧道感染：指沿皮下导管隧道走行处出现红肿或触痛，或经超声检查证实的沿皮下导管隧道积液。隧道感染通常是临床隐匿性的。
隧道感染通常发生在存在出口感染的情况下，但也可能单独发生。由金*色葡萄球菌或铜绿假单胞菌引起的出口感染通常与伴随的隧道感染有关。
此外，腹腔本身也是感染源，消化系统炎症、内脏穿孔、腹腔镜手术、肠镜以及便秘引起的肠道菌群移位都可能会引起腹膜炎。全身菌血症也可能扩散至腹膜引起腹膜炎。
图1导管相关感染位置示意图
（注：1连接口污染；2操作污染；3出口/隧道感染；4肠镜、低钾血症、肠憩室病、腹泻/便秘；5全身菌血症）图片来自于网络，仅用于学术交流
PDAP的预防
针对PDAP的一些危险因素，我们可以通过以下一些措施预防它的发生。
表2.腹透相关腹膜炎可改变的危险因素
建议在导管插入前立即使用预防性抗生素（1A）。PD置管为清洁手术，新的国际腹膜透析学会（InternationalSocietyforPeritonealDialysis，ISPD）指南建议置管前预防性使用抗生素，可选用一代头孢或万古霉素，根据PD中心常见致病菌及耐药情况选择。
加强出口处及鼻部护理：预防性使用莫匹罗星或庆大霉素软膏可降低腹膜炎的发生。
在治疗PD相关腹膜炎细菌感染的同时需预防性使用抗真菌药物。
最新指南建议使用Y型腹透管装置，在灌水之前进行管道冲洗可有效降低腹膜炎发生率。
叮嘱患者保持良好口腔卫生习惯。
纠正便秘、腹泻、低钾等肠源性疾病。
患者腹透培训。
建议仔细选择导管出口位置。
海宝药师小结
导管相关感染，如出口部位感染、隧道感染、菌血症、真菌血症和腹膜炎，是透析的致命弱点，在腹膜透析患者群体中显著增加发病率、死亡率和过度医疗费用。临床实践中，不妨通过干预腹透相关腹膜炎可改变的危险因素来预防导管相关感染。
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